様式第21号(第18条関係)
いちゅい具志川じんぶん館施設等利用料金減額・免除申請書
年　　月　　日
　指定管理者　様
所属団体名　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　
申請者名　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　

　施設を利用するにあたり、いちゅい具志川じんぶん館条例第19条及び同施行規則第18条の規定により、次のとおり利用料金の減免を願いたいので申請します。	
　	利用施設	　	　	
	利用目的	　		
	利用日時	年　　　　月　　　　日(　　曜日)　　時から　　時まで
年　　　　月　　　　日(　　曜日)　　時から　　時まで		
	減額・免除申請の理由	　		
	減額率	　		
	正規の利用料金	円	減免額	円	減免後の利用料金	円		
	備考	　		
　	
以下の欄は記入しないでください。	
　	法定区分	1　承認する　　　　　　　　2　承認しない	　	
	承認しない理由	　		
	いちゅい具志川じんぶん館条例及び同施行規則を遵守すること。